Ein Verletzungsanfälliges Gelenk

Das menschliche Kniegelenk ist das grösste, komplizierteste aber auch eines der empfindlichsten Gelenke des menschlichen Körpers. Wie gut unser Knie „konstruiert“ ist, zeigt sich an der Tatsache, dass es bis jetzt noch nicht gelungen ist die gesamte Funktionalität des menschlichen Knies trotz enormer wissenschaftlicher Fortschritte der letzten Jahre und trotz modernster Werkstoffe im Labor nachzuahmen.

Um uns Menschen den aufrechten Gang zu ermöglichen, muss das Kniegelenk zwei gegensätzliche Konstruktionsziele gleichzeitig in sich vereinen: zum einen muss in der Beugung optimale Beweglichkeit gewährleistet sein, zum anderen muss das Kniegelenk in gestreckter Stellung maximale Standfestigkeit garantieren.

Gleichzeitig ist das Kniegelenk das am meisten belastete Gelenk des menschlichen Körpers. Durch Hebelwirkung und Beschleunigungskräfte des gesamten Körpergewichts kann es, zum Beispiel beim Sport, zeitweise mit  Kräften von bis zu 2 Tonnen belastet werden. Mit diesen enormen Kräften kann das Knie gut umgehen, vorausgesetzt die Kraft wirkt physiologisch, dass heisst sie wird gleichmässig auf die Kniegelenksfläche verteilt.

Damit die Kräfte gleichmässig verteilt werden, besitzt das menschliche Knie verschiedene Stabilisationsmechanismen, wie zum Beispiel die Muskulatur des Beines, die Kreuzbänder, die Gelenkskapsel und die Menisken.

Wichtig ist es, die Funktionalität des Kniegelenkes als Zusammenspiel aller Mechanismen zu sehen. In diesem Sinne kann eine 100%ige Funktion dieses Gelenkes, vor allem bei einem Leistungssportler, nur erreicht werden, wenn alle Komponenten zusammenwirken und sie kann nur so stark sein wie das schwächste Glied. Ist zum Beispiel der Meniskus geschädigt, so führt dies zu einer Mehrbelastung der übrigen Komponenten des Kniegelenkes, was langfristig zu immer grösseren Problemen führt. Wenden wir uns nun einem Teil dieser Kette zu, dem Meniskus

 

Aufbau und Funktion des Meniskus

Als Meniskus bezeichnet man in der Anatomie einen scheibenförmigen (im Knie halbmondförmig) Knorpel in einem Gelenk. Im Gegensatz zu einem Diskus, teilt ein Meniskus die Gelenkhöhle nur unvollständig. Bei Säugetieren gibt es im Kniegelenk zwei große Menisken, sowie zahlreiche kleinere Menisken in anderen Gelenken (z. B. Interphalangealgelenk), die sich häufig von der Kapsel ableiten und in das Gelenk hineinragen. Der Name leitet sich ab aus dem Griechischen und bedeutet aufgrund der Meniskusform in etwa "Mondchen". Auch bei Vögeln kommen Menisken neben dem Kniegelenk in anderen Gelenken vor (Handgelenk, Wirbelsäule).

Der „Meniskus“ besteht aus zwei halbmondförmigen, elastischen Faserknorpelscheiben, dem Innen- und Aussenmeniskus, die sich den äusseren Konturen der Kniegelenksfläche wie aus der Mechanik bekannte Beilagscheiben kreisförmig anlegen (siehe Abbildungen 1-3).

(Abbildung 1): Die wichtige Strukturen des menschlichen Kniegelenkes. Zur besseren Ansicht ist die Patella (Kniescheibe) in dieser Abbildung nicht dargestellt.

 

(Abbildung 2): Der „Meniskus“ besteht aus zwei halbmondförmigen, elastischen Faserknorpelscheiben, dem Innen- und Aussenmeniskus, die sich den äusseren Konturen der Kniegelenksfläche wie aus der Mechanik  bekannte Beilagscheiben kreisförmig anlegen.

 

(Abbildung 3): Auf diesem Bild erkennt man den anatomischen Aufbau beider Menisken. In der Mitte werden die beiden Menisken durch die Kreuzbänder getrennt, links neben dem Kreuzband befindet sich der Außenmeniskus (hellblaue Färbung), rechts neben den Kreuzbändern liegt der Innenmeniskus (gräuliche Färbung). Wie man auch anhand des Schaubildes unschwer erkennen kann, ist das Volumen des Außenmeniskus deutlich größer als das Volumen des Innenmeniskus.

 

Wenn man einen Meniskus von oben nach unten durchschneidet, so zeigt sich ein dreiecksförmiger Aufbau, so dass die Bestandteile die an der Aussenseite des Gelenkes lokalisiert breit sind und sich zur Gelenksmitte hin zu einem schmalen Fasergewebsband verjüngen.
Beide Menisken werden von der Gelenkskapsel her, also von „aussen“, mit Blut versorgt. Die Blutversorgung bestimmt auch die Einteilung der Menisken in sogenannte Zonen. Die Bereiche, die gut mit Blut versorgt werden, entsprechend den äusseren zwei Dritteln des Meniskus, werden als rote Zone bezeichnet. Das innere Drittel, das wenig bis überhaupt nicht mit Blut versorgt ist, wird „weisse“ Zone genannt. Die Bedeutung der Einteilung in Zonen wird deutlich bei der Behandlung von Meniskusverletzungen, doch dazu später.

 

(Abbildung 4): Der „Meniskus“ besteht aus zwei halbmondförmigen, elastischen Faserknorpelscheiben, dem Innen- und Aussenmeniskus.

 

Den Menisken kommt bei der Verteilung der auf das Knie wirkenden Kräfte eine tragende Rolle zu. Die Aufgabe des Meniskus besteht darin, die Bewegungen des Kniegelenkes zu führen und zu unterstützen, das Gelenk teilweise zu stabilisieren und eine gewisse Stossdämpfung zu gewährleisten. Zum einen vergrössern die Menisken die Gelenksfläche, mit der Folge, dass die Last besser verteilt wird. Zum anderen wirken die Menisken durch ihre Elastizität wie Stossdämpfer, die einen Teil der Last „schlucken. Überdies sorgen die Menisken auch für eine bessere Verteilung der "Gelenkschmiere".

Eine andere wichtige Aufgabe die im Zusammenspiel mit anderen Stabilisationsmechanismen des Kniegelenkes den Menisken zukommt, ist die Führung und Stabilisierung bei Beugung. Nach einer gängigen Theorie dienen die Kniegelenksmenisken zur besseren Druckverteilung zwischen den beiden Gelenkflächen (von Femur und Tibia) des Knies. Da die menschlichen Kniemenisken aber Kollagen-Fasern vom Typ 2 enthalten und diese hauptsächlich auf Zugbelastung ausgelegt sind, besteht die Möglichkeit, dass die Menisken doch nicht nur zur Druckverteilung beitragen. In diesem Fall müssten sie aus Typ 1 Fasern bestehen. Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Menisken eventuell "nur" für eine bessere Verteilung der Gelenksflüssigkeit auf den Gelenkknorpeln zur Reibungsminderung und Ernährung dienen sollen.

Da bei Menschen mit einem operativ entfernten Meniskus die Gefahr einer frühzeitigen Arthrose erheblich steigt, ist die Theorie über die gleichmäßige Druckverteilung heute überall anerkannt. Aufgrund der Beweglichkeit der Menisken (vor allem des lateralen Meniskus), vergrößern sie auch die Gelenkfläche auf dem Tibiaplateau bzw. die Kontaktfläche für den Femurkopf. Durch die Gelenkform (bicondyläres Gelenk) des Knies sind hier, zusätzlich zu reinen Beuge- und Streckbewegungen, Rotationen um wenige Grad, sowie Verschiebungen (Translationen) nach vorne und hinten möglich. Die Kontaktfläche des knöchernen Tibiaplateaus wäre hierfür ohne die Menisken inadäquat.

 

Meniskusschaden – die häufigste Sportverletzung

Menisken können reißen, entweder infolge von Unfällen, starken Überlastungen oder auch einfach durch altersbedingten Verschleiß. Von Verletzungen der Menisken sind meist Sportler betroffen oder Menschen, deren Tätigkeit die Knie überbeansprucht, so zum Beispiel Fliesenleger. Besondere Risikosportarten für Meniskusverletzungen sind unter anderem Fußball, Skifahren, Basketball, Diskuswerfen und Karate. Eine Meniskusverletzung erfolgt meist bei einer intensiven und schnellen Verdrehung des Kniegelenkes.

Überraschende Drehbewegungen, schräg auf das Kniegelenk einwirkende Kräfte, wie wir sie häufig bei Snowboardunfällen, Skiunfällen, aber auch bei sämtlichen Laufsportarten, Tennis und Fussball beobachten können, aber auch bei Dreh- und Stauchbewegungen, wie sie häufig bei Volleyball- und Basketballverletzungen vorkommen, können zu Verletzungen des Meniskus führen.

Nicht ausser Acht zu lassen ist der natürliche Verschleiss, denn schon ab dem 25. Lebensjahr lässt die Elastizität des Faserknorpels nach und führt somit zu einem erhöhten Verletzungsrisiko.

Wichtig zu wissen ist, dass durch Verletzung oder Verlust von Meniskusgewebe eine frühzeitige Gelenkabnutzung (Kniegelenksarthrose) begünstigt wird.

 

Meniskusläsionen

Die harmlose Variante einer Meniskusläsion (Verletzung) bezeichnet man als Meniskusquetschung. Operativ kann hier ein Entlastungsschnitt (Silcherscher Schnitt) in einigen Fällen die Heilung unterstützen.

Anders sieht es bei einer Meniskusruptur (Meniskusriss) aus. Verletzungen des Innenmeniskus (also des Meniscus medialis) sind wesentlich häufiger. Die Risse werden nach ihrer Verlaufsrichtung in Querrisse, Lappenrisse (Zungenrisse), Längs- bzw. Korbhenkelrisse und oberflächliche Risse eingeteilt. Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung und Arthroskopie (Gelenkspiegelung).

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(Abbildung 5A (schematisch) und 5B (arthroskopischer Befund):
Ein „Meniskuslappenriss“.

(Abbildung 6A (schematisch) und 6B (arthroskopischer Befund):
Ein „Meniskusquerriss“.

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(Abbildung 7A (schematisch) und 7B (arthroskopischer Befund):
Ein „Meniskuskorbhenkelriss“.

Ein Korbhenkelriss ist die Bezeichnung für einen parallel zu der Hauptrichtung der Fasern verlaufenden Meniskusriss. Der Meniskus wird dabei entlang seines Verlaufes längs gespalten, das vordere und hintere Ende des Fragmentes behält weiterhin Verbindung zum Rest des Meniskus. Der freie Rand disloziert in den Gelenkspalt und verursacht akute Schmerzen.

 

Sichere Diagnose mit Hilfe der Arthroskopie

Nach einem Unfallereignis deuten Schmerzen im Bereich des Gelenkspaltes, Schwellung des Kniegelenkes, Schmerzen bei der Kniestreckung oder eine Einschränkung der Beugefähigkeit auf eine Meniskusläsion hin. Bei Meniskusrissen entstehen oft frei flottierende Teile im Gelenk, die ihrerseits den sehr empfindlichen Gelenkknorpel schädigen können, schlimmstenfalls über längere Zeiträume auch zu einer Arthrose führen.

Grundsätzlich gilt jedoch der Leitsatz:
“Ein Meniskusriss sollte so früh wie möglich repariert werden, um Folgeschäden zu verhindern.”

Im akuten Fall zeichnet sich der Meniskusriss durch einen intensiven Gelenkschmerz aus, das Gelenk ist in den endgradigen Abschnitten nicht frei beweglich und kann sogar blockieren. Der Schmerz lässt sich bei einem Meniskusriss in den meisten Fällen sehr gut lokalisieren, und zwar im Bereich des sogenannten Gelenkspaltes.

Die klinische Untersuchung kann mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Meniskusverletzung diagnostizieren. Dennoch ist man bei der genauen Beschreibung der Menikusläsion auf Hilfsmittel wie z. B. die Arthroskopie oder die Magnetresonanztomographie (MRI) angewiesen.

Um eine Diagnose abzusichern, kann eine Arthroskopie, also eine Spiegelung des Kniegelenkes durchgeführt werden. Während der Arzt hier genausten den Gelenkinnenraum diagnostizieren kann, besteht der große Vorteil einer Arthroskopie darin, dass unter Umständen sofort operativ behandelt werden kann.

Bei der „Schlüsselloch – Operation“ wird das Knie nur durch einen kleinen Hautschnitt geöffnet. Ein Stab, der mittels enthaltener Kamera Bilder aus dem Gelenkinnenraum auf einen Bildschirm im OP überträgt, wird durch diesen kleinen Schnitt in das Kniegelenk eingebracht. Ein weiterer kleiner Schnitt ermöglicht das Einführen eines Tasthakens, der die Beschaffenheit von Knorpel, Kreuzband und Menisken testet. Über diesen zweiten Schnitt ist im Anschluss daran das Einführen weiterer Instrumente denkbar, so dass direkt beispielsweise auch frei liegende Meniskusteile entfernt werden können.

Der arthroskopische Eingriff kann ambulant oder stationär (2-3 Tage) durchgeführt werden.
Die Arthroskopie ist im Gegensatz zum MRI ein invasives Verfahren. Bei der Arthroskopie werden entweder in Lumbalanästhesie (Teilnarkose, der Patient ist wach, nur die Beine „schlafen“ und sind schmerzunempfindlich) oder Vollnarkose via drei kleiner (ca. 1cm lang) Hautschnitte eine kleine Kamera und Instrumente in das Kniegelenk eingebracht.

Der Operateur kann sich mittels dieser Kamera und der Instrumente ein genaues Bild über den Zustand des Kniegelenks (z.B. auch den Gelenkknorpel, die Kreuzbänder, usw.) machen, die Verletzung genau einsehen und vor allem im Zuge des gleichen Eingriffs sofort geeignete therapeutische Massnahmen ergreifen. Hier ist der grosse Vorteil gegenüber der nicht invasiven Bildgebung der MRI zu sehen, da hier Diagnostik und Therapie in zwei Schritten erfolgt.

Die MRI wird gerne bei frischen Verletzungen, die eine klinische Untersuchung aufgrund starker Schmerzen nahezu unmöglich machen, oder bei Verdacht auf Mitverletzung der Seitenbänder des Kniegelenks, angewandt, um sich zunächst über das Ausmass der Verletzung zu orientieren.

 

Therapiemöglichkeiten einer Meniskusverletzung

Grundsätzlich bestehen zwei Möglichkeiten gerissene Menisken zu behandeln: Geeignete Risse kann man per Naht reparieren, in andern Fällen muss das abgerissene Stück entfernt werden, vor allem wenn sich der Riss in der nichtdurchbluteten (weissen) Zone des Meniskus befindet. Eine dem Unfallereignis möglichst zeitnahe Diagnose ist für die Erhaltung des Meniskus essentiell. Liegt nämlich die Verletzung in der durchbluteten meniskusbasisnahen Region (der sogenannten „Roten Zone“, siehe oben), wie zum Beispiel einem Menikusbasisabriss, so ist die Blutversorgung im verletzten Bereich des Meniskus beeinträchtigt. Mit jedem Tag, der ungenutzt verstreicht, vermindert sich die Heilungschance.

Seit mehreren Jahren ist es mit Hilfe moderner Instrumentarien (wie z.B. RapidLoc® Mitek Anker der Firma Johnson&Johnson, siehe Abbildung 8) möglich, einen von der Meniskusbasis, also dem Übergang des Meniskus in die Kniegelenkskapsel, abgelösten Meniskus wieder zu refixieren. Dies sollte jedoch innerhalb weniger Tage nach dem Unfallereignis geschehen, da ansonsten durch die mangelnde Durchblutung der Faserknorpel des Meniskus irreparabel geschädigt ist. Ähnlich verhält es sich mit einem Einriss des Meniskus. Dieser kann, insofern er sich in der mit Blut versorgten Region des Meniskus befindet genäht werden. Auch hier ist ein gutes Ergebnis von der Zeit, die nach dem Unfallereignis verstreicht, abhängig.

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(Abbildung 9, schematisches Bild A und arthroskopischer Befund B): Die Refixation eines abgerissenen Meniskus, Deutlich zu erkennen ist der basisnahe Einriss des Meniskus in letzten Drittel (rote Zone) des Meniskus. Der „Meniskus“ wird an der Basis mit einem RapidLoc® Mitek Anker der Firma Johnson&Johnson refixiert.

Bei Meniskusrissen unterscheidet man Längs- und Querrisse. Längsrisse befinden sich in Richtung des Halbkreises, den der Meniskus beschreibt. Sie können sich in jeder der beiden Zonen befinden. Ein Querriss erstreckt sich senkrecht zur Faserrichtung und kann entweder nur eine Zone betreffen oder beide Zonen durchziehen. Natürlich kommen auch Kombinationen aller Risse vor.

Wie zuvor erwähnt sind Schäden der roten Zone der Menisken reparabel, entweder durch Refixation, bei einem Abriss der Menikusbasis, oder durch Naht, somit kann der für die Funktionalität des Kniegelenkes wichtige Meniskus erhalten werden.

Liegt aber die Läsion in der schlecht durchbluteten sogenannten weissen Zone der Menisken, muss das verletzte Gewebe entfernt werden, um ein Fortschreiten des Risses, ein Ablösen oder eine schmerzhafte Einklemmung des abgelösten Gewebestückes im Gelenksspalt zu vermeiden.

Bei sehr jungen Patienten versucht man den Riss trotzdem zu reparieren. Möglichkeiten stellen zum einen eine Naht, zum anderen die Klebung des Risses mit Fibrin (ein körpereigene Eiweiss) oder der Versuch die Blutversorgung mit kleinen Einstichen von der verletzten Region bis zur Basis des Meniskus anzuregen (sogenanntes vascular channels).

Bei einer „Korbhenkelläsion“ ist der Meniskus derart eingerissen, dass sich ein Teil frei im Gelenk bewegen kann. Dies führt zu schmerzhaften Einklemmungen, Ergussbildung und plötzlicher Bewegungssteife. Therapeutisch wird versucht den frei beweglichen Teil sowohl der weissen Zone als auch der roten Zone arthroskopisch zu refixieren.

Liegt eine Meniskusverletzung jedoch zu lange zurück ist eine erhaltende Therapie nicht mehr möglich. Um die Beschwerden des Patienten zu beheben und einer weitergehenden Schädigung des Gelenkes vorzubeugen, muss der verletzte Teil des Meniskus entfernt werden.

Für Patienten bei denen grosse Teile des Innen- / Aussenmeniskus oder der gesamte Meniskus entfernt werden musste, gibt es aber einen Hoffnungsschimmer.

Eine Möglichkeit, den defekten Meniskus zu ersetzen, stellen Kollagen-Implantate synthetische Implantate oder Allograft-Implantate (Menikusgewebe von Leichen) dar. Das Implantat wird an den Restmeniskus angenäht und dient als Gerüst für die körpereigenen Knorpelzellen. Innerhalb eines Jahres ist das Implantat vollständig vom Körper umgebaut und an dessen Stelle ist durch das Einwachsen körpereigener Zellen eine Art Ersatzmeniskus entstanden. Diese Methode ist ebenfalls sehr neu, zeigt aber bisher sehr zufriedenstellende Ergebnisse, wobei noch keine Langzeitergebnisse vorliegen.

 

Vorbeugung – Gute Durchblutung ist wichtig

Das Knie muss - wie jedes andere Gelenk auch - bewegt werden, damit es durchblutet wird. Wer also viel im Sitzen arbeitet, sollte zwischendurch aufstehen und sich bewegen. Um Verletzungen beim Sport zu vermeiden, ist ein Aufwärmtraining sehr wichtig. Dazu sollten erst die großen Muskelgruppen bewegt werden, wie Schultern, Rücken und Oberschenkel. Danach kommt das Dehnen. Jede Position dabei mindestens zehn Sekunden lang halten. Zwischen der Aufwärmphase und der eigentlichen sportlichen Betätigung sollten maximal 15 Minuten liegen.

 

Wie lange werde ich arbeitsunfähig sein?

Wenn der Meniskus genäht werden kann, sollten Sie etwa ein bis zwei Wochen zu Hause bleiben, weil Sie während dieser Zeit Unterarm-Gehstützen benutzen müssen. Patienten, die schwere körperliche Arbeit verrichten, müssen in solchen Fällen sogar sechs bis acht Wochen der Arbeit fern bleiben. Wenn allerdings nur eine Teilentfernung vorgenommen wurde, können Büroarbeiter ohne weiteres nach einer Woche zur Arbeit zurückkehren, bei körperlicher Arbeit verlängert sich dies auf etwa zwei bis drei Wochen. Je nach Zustand des Gelenkknorpels werden etwa ein bis sechs Wochen vergehen, bis Sie sich wirklich "normal" im Kniegelenk fühlen.

 

Wie sieht es mit der Rückkehr zum Sport aus?

Wenn der Meniskusriss früh entdeckt wird, d.h. bevor es zu Beschädigungen der Knorpeloberflächen gekommen ist, können Sie damit rechnen, in unbegrenztem Umfang Sport treiben zu können. Selbstverständlich muss die oben erwähnte Genesungszeit von etwa vier bis sechs Wochen vor der erneuten Sportaufnahme eingehalten werden. Sollten bereits Knorpelschäden bestehen, richtet sich die Zeit bis zur Wiederaufnahme der Sporttätigkeit nicht nach der Meniskusschädigung sondern nach den Heilungschancen der Knorpelschäden und es kann sein, dass hinsichtlich der Sportausübung auf hohem Niveau gewisse Einschränkungen gemacht werden müssen.