Un'articolazione soggetta a lesioni

L'articolazione del ginocchio è la più grande, la più complicata, ma anche una delle più sensibili articolazioni del corpo umano. Quando è ben "costruito", il nostro ginocchio dimostra come fino ad oggi non si sia stati capaci di imitare l'intera funzionalità di un ginocchio umano, nonostante gli enormi progressi degli ultimi anni e nonostante i materiali d'avanguardia nei laboratori.

Per permettere all'uomo l'andatura eretta, l'articolazione del ginocchio deve unire in sé contemporaneamente due traguardi di costruzione opposti. Da una parte nella flessione deve essere garantita una mobilità ottimale, dall'altra l'articolazione del ginocchio in posizione allungata deve garantire la massima stabilità.

Al contempo, il ginocchio è l'articolazione del corpo umano sottoposta al maggior carico. Attraverso l'effetto di leva e delle forze di accelerazione dell'intero peso corporeo può succedere, per esempio nello sport, che sia temporaneamente sottoposto ad un carico fino a 2 tonnellate. Il ginocchio può servirsi di queste forze enormi a condizione che la forza abbia ha un effetto fisiologico, cioè venga distribuita in modo regolare sulla superficie dell'articolazione del ginocchio.

Affinché le forze siano distribuite in maniera regolare, il ginocchio umano dispone di vari meccanismi di stabilizzazione, come per esempio la muscolatura della gamba, i legamenti cruciformi, la capsula articolare e i menischi.

È importante vedere la funzionalità dell'articolazione del ginocchio come una cooperazione tra tutti i meccanismi. In questo senso, una funzionalità del 100% di questa articolazione, specialmente per un atleta di primo piano, può essere raggiunta solamente, con la partecipazione di tutti i componenti e può essere forte soltanto quanto il suo elemento più debole. Se per esempio il menisco è lesionato, ciò comporta un maggior carico degli altri componenti dell'articolazione del ginocchio cosa che a lungo termine può comportare dei problemi sempre maggiori. Dedichiamo la nostra attenzione adesso ad un elemento di questa catena, il menisco.

 

Costruzione e funzione del menisco

In anatomia, il termine menisco descrive una cartilagine a forma di disco in un'articolazione (nel ginocchio ha la forma di mezzaluna). Al contrario di un disco, un menisco divide la cavità articolare in modo incompleto. Nelle articolazioni del ginocchio dei mammiferi ci sono due grossi menischi così come numerosi menischi più piccoli in altre articolazioni (per esempio nell'articolazione interfalangeale) che spesso hanno origine nella cavità articolare ed entrano nell'articolazione. Il nome proviene dal greco e significa "piccola luna" a causa della forma del menisco . Anche gli uccelli hanno dei menischi oltre che nell'articolazione del ginocchio anche in altre articolazioni (articolazione del polso, colonna vertebrale).

Il "menisco" è composto da due dischi di fibrocartilagine elastica a forma di mezzaluna, menisco interno e menisco esterno, che poggiano in maniera circolare sui contorni esterni della superficie articolare del ginocchio (vedi figura 1-3).

 

(Figura 1): le strutture importanti dell'articolazione del ginocchio nell'uomo. Per una migliore osservazione in questa immagine non è stata rappresentata la patella.

 

(Figura 2): Il "menisco" è composto da due dischi di fibrocartilagine elastica a forma di mezzaluna, il menisco interno e il menisco esterno, che poggiano in maniera circolare sui contorni esterni della superficie dell'articolazione del ginocchio (vedi figura 1-3).

 

(Figura 3): in questa immagine si riconosce la costruzione anatomica di entrambi i menischi. I due menischi vengono divisi al centro dal legamento crociato, a sinistra del legamento crociato si trova il menisco esterno (colorazione celeste), a destra, accanto al legamento crociato, si trova il menisco interno (colorazione grigia). Come è facile vedere dall'immagine il volume del menisco esterno è chiaramente più grande del volume del menisco interno.

 

Quando si taglia un menisco dall'alto verso il basso si osserva una costruzione triangolare, così che i le parti sul lato esterno dell'articolazione sono larghe e si restringono verso il centro dell'articolazione fino a diventare una striscia di tessuto fibroso.
Entrambi i menischi vengono alimentati dal sangue della cavità articolare, quindi "dall'esterno". L'apporto di sangue comporta anche la suddivisione dei menischi in cosiddette zone. I settori che vengono ben alimentati, corrispondenti ai due terzi esterni del menisco, sono individuati come zona rossa. Il terzo interno, che viene scarsamente alimentato dal sangue, è detto settore "bianco". Il significato della suddivisione in zone diventa chiaro nella cura di lesioni del menisco, ma di questo parleremo più avanti.

 

(Figura 4): il "menisco" è composto da due dischi di fibrocartilagine elastica a forma di mezzaluna, menisco interno e menisco esterno.

 

I menischi giocano un ruolo portante nella distribuzione delle forze agenti sul ginocchio. Il compito del menisco consiste nel guidare e sostenere i movimenti dell'articolazione del ginocchio, di stabilizzare in parte l'articolazione e di assicurare una certa attenuazione degli urti. Da una parte i menischi ingrandiscono la superficie dell'articolazione con il risultato che il carico viene meglio distribuito. Dall'altro i menischi, grazie alla loro elasticità hanno l'effetto di attenuare gli urti, "ingoiando" una parte del carico. Inoltre i menischi provvedono anche ad una migliore distribuzione della "lubrificazione dell'articolazione".

Un altro compito importante che nella collaborazione con gli altri meccanismi di stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio spetta ai menischi è la guida e la stabilizzazione in caso di flessione. In base ad una diffusa teoria , i menischi del ginocchio servono ad una migliore distribuzione del carico tra le due superfici articolari del ginocchio (del femore e della tibia). Dal momento che i menischi del ginocchio umano contengono però delle fibre di collagene del tipo 2, e queste sono finalizzate principalmente per la sollecitazione da trazione, esiste la possibilità che i menischi non contribuiscano soltanto alla distribuzione del peso. In questo caso dovrebbero essere di fibra del tipo 1. Pertanto non può essere escluso che i menischi servano non "soltanto" ad una migliore distribuzione del sinovia articolare sulla cartilagine articolare, ma anche per la diminuzione dello sfregamento e per l'alimentazione.

Dal momento che in un essere umano con un menisco rimosso chirurgicamente il pericolo di un'artrosi precoce aumenta in modo considerevole, la teoria sulla distribuzione regolare del carico oggi è accettata ovunque . A causa della mobilità dei menischi (specialmente del menisco laterale), si ingrandiscono anche le superfici articolari sul plateau tibiale rispetto alla superficie di contatto della testa del femore. Attraverso la forma dell'articolazione del ginocchio (articolazione bicondilare) sono possibili, oltre ai movimenti puri di flessione e di stiramento, delle rotazioni di pochi gradi così come degli spostamenti (traslazioni) in avanti e indietro. La superficie di contatto del plateau tibiale osseo sarebbe inadeguata senza i menischi.

 

Le lesioni del menisco - la lesione sportiva più frequente

I menischi si possono lacerare in seguito ad incidenti, forte sovraccarico, o anche semplicemente per usura dovuta all'età. Le lesioni del menisco colpiscono maggiormente gli atleti o le persone, che eseguono un'attività che espone le ginocchia a sovraccarico, per esempio i piastrellisti. I tipi di sport con rischio particolare di lesioni del menisco sono, tra gli altri, il calcio, lo sci, il basket, il lancio del disco ed il karatè. Una lesione del menisco avviene quasi sempre con una intensa e veloce distorsione dell'articolazione del ginocchio.

Movimenti rotatori a sorpresa e forze che agiscono trasversalmente sull'articolazione del ginocchio possono causare lesioni del menisco. Lo possiamo spesso osservare sia in incidenti con lo snowboard, con gli sci, ma anche in tutti gli sport di corsa, nel tennis e nel calcio, sia a causa di movimenti di rotazione e di compressione, come avviene spesso negli incidenti nella pallavolo e nel basket.

Va inoltre presa in considerazione la naturale l'usura, in quanto già a partire dal 25esimo anno di età l'elasticità della cartilagine fibrosa diminuisce, comportando così un maggiore rischio di lesioni.

È importante sapere che le lesioni o la perdita di tessuto del menisco favoriscono un'usura dell'articolazione precoce (artrosi dell'articolazione del ginocchio).

 

Lesioni del menisco

La variante innocua di una lesione del menisco è chiamata contusione del menisco. In alcuni casi un taglio di alleggerimento può aiutare la guarigione.

Diversamente si presenta una rottura del menisco (strappo del menisco). Lesioni del menisco interno (del menisco medialis) sono molto più frequenti. Gli strappi vengono suddivisi in base alla direzione dello strappo in strappi traversali, strappi lobali, longitudinali e superficiali. La diagnosi avviene in base all'esame clinico e all'artroscopia.

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(Figura 5A (schematicamente) e 5B (referto artroscopico): Uno "strappo lobale del menisco „sog. Meniskuslappenriss“.

(Figura 6A (schematicamente) e 6B (referto artroscopico): Uno "strappo traversale del menisco"„sog. Meniskusquerriss“.

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(Figura 7A (schematicamente) e 7B (referto artroscopico): Uno "strappo longitudinale del menisco „sog. Meniskuskorbhenkelriss“.

Strappo longitudinale è la denominazione per uno strappo del menisco che corre parallelamente alla direzione principale delle fibre. In questo caso, il menisco è diviso longitudinalmente lungo il suo andamento, la parte finale anteriore e posteriore del frammento rimangono ancora collegati al resto del menisco. Il bordo libero è dislocato nella cavità articolare e causa dolori acuti.

Diagnosi certa con l'aiuto dell'artroscopia

Dolori nella zona della cavità articolare dopo un incidente, gonfiamento dell'articolazione del ginocchio, dolori nello stiramento del ginocchio o limitazioni della capacità di flessione indicano una lesione del menisco. In caso di strappi del menisco spesso si hanno delle parti liberamente fluttuanti, che a loro volta possono danneggiare la delicata cartilagine articolare e nel peggiore dei casi causare a lungo termine persino un'artrosi.

Sostanzialmente vale comunque il principio:
"Una lesione del menisco va riparata il più presto possibile per evitare danni successivi".

Nel caso acuto lo strappo del menisco si manifesta attraverso un dolore articolare intenso, in una certa misura l'articolazione non è libera di muoversi e si può persino bloccare. Nella maggior parte dei casi di strappo del menisco, il dolore è facilmente localizzabile e precisamente nella zona della cosiddetta cavità articolare.

Con ampia probabilità l'esame clinico può diagnosticare una lesione del menisco. Ciò nonostante, l'esatta descrizione della lesione del menisco dipende da apparecchiature di supporto come per esempio l'artroscopia o la tomografia a risonanza magnetica (TRM).

Per verificare una diagnosi è possibile eseguire un'artroscopia, cioè un'immagine riflessa del ginocchio.  Oltre al fatto che in questo caso il medico può diagnosticare esattamente lo spazio interno dell'articolazione, il grande vantaggio di un'artroscopia è dato dal fatto che si può eventualmente operare subito.

Nell'intervento operatorio a "buco della serratura" il ginocchio viene aperto soltanto con una piccola incisione della pelle. Attraverso questa piccola incisione nell'articolazione del ginocchio viene inserito uno strumento che, grazie ad una telecamera incorporata, trasmette le immagini dello spazio articolare interno su uno schermo della sala operatoria. Un'altra piccola incisione permette l'introduzione di un uncino tattile che controlla la consistenza di cartilagine, legamento crociato e menisco. Attraverso questa seconda incisione è successivamente possibile l'inserimento di ulteriori strumenti, al fine di rimuovere le parti libere del menisco.

L'intervento artroscopico può essere eseguito in ambulatorio o durante un ricovero (2-3 giorni).
L'artroscopia è, al contrario del TRM, un intervento invasivo. Nell'artroscopia, attraverso tre piccole incisioni della pelle (di circa 1 cm), in anestesia lombare (anestesia parziale, il paziente è sveglio, soltanto le gambe "dormono" e sono insensibili al dolore) o in anestesia generale, vengono introdotti nell'articolazione del ginocchio una piccola telecamera e degli strumenti.

Attraverso la telecamera e gli strumenti, il chirurgo può avere un quadro esatto dello stato dell'articolazione del ginocchio (per esempio anche della cartilagine articolare, dei legamenti crociati ecc.), riesce a vedere esattamente la lesione e, soprattutto, può prendere, durante lo stesso intervento, le misure terapeutiche necessarie. In ciò consiste il grande vantaggio rispetto all'immaginografia non invasiva della TRM, in quanto qui diagnosi e terapia avvengono in due stadi.

La TRM viene usata in caso di lesioni recenti che, a causa dei forti dolori, rendono quasi impossibile un esame clinico, o in caso di sospetto di lesioni anche dei legamenti laterali dell'articolazione del ginocchio, al fine di poter da subito intuire la gravità delle lesioni.

 

Possibilità di terapia di una lesione del menisco

Esistono sostanzialmente due possibilità per curare un menisco strappato: se gli strappi lo permettono, possono essere cuciti, in altri casi si deve rimuovere il pezzo strappato, specialmente quando lo strappo si trova nella zona (bianca) non alimentata dal sangue del menisco. Una diagnosi immediatamente dopo un incidente è essenziale per la conservazione del menisco. Se la lesione si trova per esempio nella regione alimentata dal sangue vicino alla base del menisco (la cosiddetta zona rossa, vedi sopra) come nel caso di uno strappo alla base del menisco, allora viene pregiudicato l'apporto di sangue alla zona lesionata del menisco. Con ogni giorno che passa senza che sia utilizzato, le possibilità di guarigione diminuiscono.

Da diversi anni è possibile con l'ausilio di strumenti moderni (come per esempio RapidLoc® Mitek Anker della ditta Johnson&Johnson, vedi figura 8) rifissare alla base un menisco strappato, cioè passare dal menisco alla capsula articolare del ginocchio. Questo dovrebbe comunque avvenire entro pochi giorni dall'incidente, poiché altrimenti, a causa della mancata irrorazione sanguigna, la cartilagine fibrosa del menisco viene danneggiata in modo irreparabile. La situazione dello strappo del menisco è simile. Questo può essere ricucito se si trova in una regione del menisco alimentata dal sangue. Anche qui, il buon risultato dipende dal tempo trascorso dopo l'incidente.

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(Figura 9, immagine schematizzata A e referto artroscopico B): la rifissazione di un menisco staccato. Si riconosce chiaramente lo strappo vicino alla base del menisco nell'ultimo terzo (zona rossa) del menisco. Il „menisco“ viene rifissato alla base con un RapidLoc® Mitek Anker della ditta Firma Johnson&Johnson.

Negli strappi del menisco si distingue tra strappi longitudinali e traversali. Gli strappi longitudinali si trovano nella direzione del semicerchio descritta dal menisco. Possono trovarsi in ognuna delle due zone. Uno strappo traversale si estende trasversalmente alla direzione delle fibre e può riguardare o soltanto una zona o toccare entrambe le zone. Esistono certamente anche delle combinazioni di strappi.

Come già detto, i danni nella zona rossa del menisco sono riparabili o con una rifissazione nel caso in cui si stacchi la base del menisco, o con una cucitura, affinché il menisco, importante per la funzionalità dell'articolazione del ginocchio, venga conservato.

Se la lesione si trova però nella cosiddetta zona bianca, poco irrorata dal sangue dei menischi, occorre rimuovere il tessuto leso per evitare la continuazione dello strappo, il distaccamento o l'incastramento doloroso del tessuto staccato nella cavità articolare.

In pazienti molto giovani si tenta comunque di riparare lo strappo. Le possibilità sono da una parte la cucitura, dall'altra l'incollatura dello strappo con fibrina (una proteina del corpo). Oppure si può tentare di provocare l'irrorazione di sangue attraverso piccole punture nella regione lesionata fino alla base del menisco (cosiddette vascular channels).

In una lesione longitudinale il menisco è strappato in modo che una parte può muoversi liberamente all'interno dell'articolazione. Questo comporta incastri dolorosi, travasi di sangue e improvvisa rigidità del movimento. Con la terapia si tenta di rifissare la parte libera attraverso l'artroscopia, sia nella zona bianca che nella zona rossa.

Se dopo una lesione del menisco è passato troppo tempo, una terapia conservativa non è più possibile. Per alleviare i disturbi del paziente e per prevenire un ulteriore danneggiamento dell'articolazione si deve rimuovere la parte lesionata del menisco.

Per i pazienti a cui si è dovuta rimuovereallontanare la gran parte del menisco interno/esterno o l'intero menisco ci sono però delle speranze.

Una possibilità di sostituire il menisco difettoso è rappresentata dagli impianti di collagene, di materiale sintetico o di allograft (tessuto del menisco di cadaveri). Sulla parte di menisco rimasto viene cucito un impianto che serve da impalcatura per le cellule di cartilagine del corpo. Entro un anno l'impianto viene completamente ricostruito dal corpo e al suo posto viene creato una specie di menisco sostitutivo grazie alla penetrazione di cellule del corpo. Questo metodo, pur essendo del tutto nuovo, mostra risultati soddisfacenti, anche se non si hanno ancora a disposizione studi sugli effetti a lungo termine.

 

Prevenzione - Una buona circolazione del sangue è importante

Il ginocchio - come anche ogni altra articolazione - deve essere in movimento affinché il sangue possa circolare. Pertanto, chi lavora molto seduto dovrebbe alzarsi e muoversi ogni tanto. Per evitare lesioni durante lo sport è molto importante il riscaldamento muscolare. In quest'ambito, si dovrebbero muovere prima i grandi gruppi di muscoli come spalle, schiena e cosce. In seguito viene lo stiramento. In questa fase bisogna mantenere ogni posizione almeno 10 secondi. Tra la fase di riscaldamento e la vera e propria attività sportiva dovrebbero passare almeno 15 minuti.

 

Per quanto tempo sarò inabile al lavoro?

Nel caso in cui il menisco possa essere cucito, si dovrebbe rimanere a casa da una a due settimane circa, perchè in questo periodo si dovranno usare delle stampelle. I pazienti che svolgono del lavoro fisico pesante devono in questi casi rimanere assenti dal lavoro per sei o addirittura otto settimane. Se si è proceduto soltanto ad una rimozione parziale, allora chi lavora in ufficio potrà tornare al lavoro già dopo una settimana, in caso di lavoro fisico questo periodo si allunga da due a tre settimane circa. In base alle condizioni della cartilagine articolare occorreranno da una a sei settimane prima che si abbia una percezione veramente "normale" dell'articolazione del ginocchio.

 

Quali sono le previsioni per un ritorno all'attività sportiva?

Se lo strappo del menisco viene diagnosticato in tempi brevi, prima che sia avvenuto un danneggiamento della superficie della cartilagine, può partire dal presupposto che potrà fare dello sport senza limitazioni. È chiaro che prima di riprendere nuovamente l’attività sportiva deve essere rispettato il già menzionato periodo di convalescenza da quattro a sei settimane circa. Nel caso in cui si abbiano già dei danni alla cartilagine, il periodo di tempo necessario per la ripresa dell'attività sportiva non dipende dalla lesione del menisco, ma dalle possibilità di guarigione dei danni della cartilagine, e può succedere che in vista di un'attività sportiva ad alto livello si debbano osservare delle limitazioni.

P.S. Ulteriori informazioni sulla terapia di una lesione del menisco, nonché su ulteriori trattamenti del reparto ortopedico-traumatologico di medicina sportiva dell’Ospedale dell’Alta Engadina si trovano sul sito internet:
www.orthopaedie-samedan.ch
www.sportmedizin-samedan.ch