Chirurgia conservativa dell'anca:
Indice
I. Introduzione
1.1 Filogenese dell'anca
1.2 Anatomia e fisiologia dell’articolazione coxofemorale
1.3 Esami radiologici
II. Displasia dell'anca
2.1 Introduzione
2.2 Anatomia dell'anca displastica
2.3 Esami clinici
2.4 Esami radiologici e radiologiche supplementari
2.5 Terapia dell'anca displastica
2.5.1 Conservativa
2.5.2 Artroscopia dell’anca
2.5.3. Osteotomia
2.5.3.1
Introduzione
2.5.3.2 Indicazioni
2.5.3.3
Osteotomia pelvica
2.5.3.4 Osteotomia periacetabolare Bernese
2.5.3.5 Osteotomia femorale
2.5.3.6 Artrodesi
2.5.3.7 Artroplastica per resezione
2.5.3.8 Impianto di una protesi totale (artroplastica dell'anca)
III. Impingement femoro-acetabolare
3.1 Introduzione
3.2 Diagnosi
3.2.1 Anamnese
3.2.2 Esame clinico
3.2.3 Esame radiologico
3.3 Terapia
3.3.1 Artroscopia dell’anca
3.3.2 Osteocondroplastica femoro-acetabolare
3.3.3 Osteotomie di correzione femorale e acetabolare
3.3.4 Impianto di una protesi dell'anca di superficie o totale
I. Introduzione
1.1. Filogenese
L’andatura eretta si è manifestata progressivamente nel corso dell’evoluzione; gli australopiteci, vissuti circa 3 milioni di anni fa, sono stati i primi soggetti che, pur praticando ancora il quadrupedismo, esprimevano una locomozione prevalentemente bipodalica. Il ritrovamento e la successiva analisi morfologica del bacino di uno di questi soggetti, hanno consentito di acquisire nuove conoscenze sul succedersi dei cambiamenti anatomici e biomeccanici del femore prossimale quale prerequisiti della postura umana. Nei quadrupedi la forza propulsiva si svolge in una direzione orizzontale, parallela a quella di moto; nei bipedi questa forza comprende, invece, una notevole componente verticale. Questo pattern motorio, rende meno veloci e potenti i bipedi nella corsa e molto più dispendioso il bilancio energetico nel mantenimento della stazione eretta.
L’evoluzione della forma e della struttura del femore prossimale nel corso della filogenesi è legata in maniera indissolubile alla progressiva acquisizione della stazione eretta e della andatura bipodalica tipica del genere umano, culmine del processo evolutivo.La stazione eretta rappresenta il presupposto di una completa vita di relazione, in quanto rende disponibili gli arti superiori, per una serie di azioni diverse da quelle connesse con la locomozione: il bipedismo.
Il femore prossimale dell’uomo è caratterizzato dalla lunghezza del collo che garantisce lo sbalzo e il braccio di leva per i muscoli abduttori. Lo studio della morfometria e della morfologia del femore prossimale ha potuto fornire dati molto importanti anche sulle ipotesi eziopatogenetiche di molte patologie dell’anca. Le terapie di diverse patologie all'anca sono migliorate negli ultimi anni grazie a questi approfondimenti e grazie ai diversi studi di patofisiologia e di anatomia. Se prima il medico doveva consolare il paziente con dolori all'anca con la proposta di mettere una protesi, oggi esistono altri trattamenti chirurgici conservativi, che possono posticipare il momento di impiantare una protesi, oppure possono anche evitare questa operazione.
Nella sequente rubrica le presenteremo due patologie dell'anca importanti (1. la "displasia dell'anca" e 2. l'impingement femoro-acetabolare) e i suoi trattamenti chirurgici.
Uno sviluppo inadequato dell'anca (per definizione chiamato "displasia dell'anca"), vale a dire del femore e/o dell'acetabolo, puo' causare un'instabilità dell'anca oppure un conflitto coxo-femorale (per definizione chiamato "Impingement femoro-acetabolare"), con lo sviluppo di un'artrose terminale dell'anca. Molto probabilmente la maggioranza delle coxartrosi terminali, che vengono chiamate coxartrosi "idiopatiche", insorgono sulla base di questi tipo di patologie all'anca.
La chirurgia conservativa dell'anca si basa dunque sulla correzione di queste patologie con la correzione della copertura della testa del femore (per esempio osteotomia di riorientamento dell'acetabolo del Prof. Ganz) o con la correzione del conflitto coxo-femorale (per esempio cheilectomia della testa del femore).
1.2. Anatomia e fisiologia dell’articolazione coxofemorale
L’articolazione coxofemorale assume notevole importanza, sia nei confronti della statica corporea, sia nella dinamica della marcia e della corsa. La pelvi appoggia bilateralmente sulle teste femorali; la funzionalitá dell’appoggio é legata direttamente al perfetto centraggio dell’articolazione, ossia a un’esatta geometria architettonica dei capi articolari. Come tutte le enartrosi, la coxofemorale é un’articolazione molto mobile, sebbene in misura minore rispetto alla scapolomerale. L’articolazione dell’anca opera infatti principalmente a sostegno del tronco, durante i movimenti della deambulazione.
L’articolazione coxofemorale è un'articolazione sferica, che permette un movimento nei tre piani dello spazio girando sempre intorno ad un punto fisso, il cosiddetto centro di rotazione (vedi foto 1-3). La stabilità dell'articolazione coxofemorale dipende dall'equilibrio tra le forze muscolari e le forze di reazione del cotile, cosi come dalla forma del cotile. La mobilità dipende anche dalla forma del collo del femore e dalla testa del femore. Una discrepanza morfologica tra collo e testa del femore possono causare una diminuzione della mobilità dell'articolazione coxofemorale.
Foto 1. Bacino di donna (Foto 2) e di uomo (Foto 3) visto dal davanti. 1, sacro; 2, fossa iliaca; 3, spina iliaca; 4, cavità cotiloidea; 5, sinfisi pubica; 6, ischio; 7, forame otturato.
Foto 2. Osso dell’anca, vista laterale
Foto 3 . Osso dell’anca, vista mediale
Le indagini sulla morfologia del femore presenti in letteratura rispecchiano approcci differenti; gli studi qualitativi volti ad identificare patterns particolari di forma e morfologia, trovano logico completamento negli studi analitici quantitativi, basati su accurate misurazioni tendenti ad identificare modelli geometrici specifici caratterizzati da correlazioni statisticamente significative tra le varie dimensioni. Queste indagini hanno portato alla identificazione, nel femore, di due aspetti significativi ma distinti: l’anatomia periostale e l’anatomia endostale. Se la comprensione del concetto di anatomia periostale
ben si collega allo studio di patologie classiche (epifisiolisi, displasia congenita dell’anca, artrosi primaria
secondaria, malattia di Perthes ecc.), quello di anatomia endostale è collegato, quasi esclusivamente, al capitolo della sostituzione protesica articolare dell’anca.
L’analisi correlata per sesso e per età dimostra differenze tra femori di soggetti maschili e femminili; sostanzialmente maggiore altezza della testa femorale in quelli maschili. Nessuna differenza nell’angolo di inclinazione tra maschi e femmine, ma significativa differenza nell’angolo di inclinazione del collo che si rileva più varo nei giovani rispetto agli anziani.
Molte patologie dell’anca sono collegate a deformazioni dell’estremo femorale prossimale. Abbiamo già discusso delle importanti correlazioni tra la morfologia del femore prossimale e la biomeccanica dell’anca; le conseguenze biomeccaniche di tali deformità sono diverse a seconda si considerino le patologie dell’età evolutiva e quelle dell’età adulta.
L’esempio più evidente è costituito dalla displasia congenita dell’anca che, presente sin dalla nascita per definizione, determina, nel tempo, importanti alterazioni secondarie: è questa l’artrosi secondaria post-displasica dai caratteri differenti rispetto all’artrosi primaria.
Nella displasia dell’anca, ad esempio, il cotile perde la sua capacità contenitiva. Il massiccio femorale si presenta spesso in forte antiversione, con un angolo cervico diafisario aumentato (coxa valga) e con una testa femorale più piccola. Il massiccio trocanterico è fortemente posteriorizzato.
La malattia di Perthes è invece una patologia evolutiva che interessa primariamente l’estremo femorale
prossimale. Le alterazioni femorali, per così dire, sono primitive e caratterizzate da un collo femorale corto e tozzo, fortemente varizzato, con una testa slargata ed appiattita (coxa plana, coxa magna). Le deformità radiografiche sono caratterizzate da una perdita del centraggio della testa sul collo femorale, con appiattimento della superficie laterale del collo e con formazione di una immagine ad uncino sul versante mediale.
Nella epifisiolisi femorale superiore, invece, la deformità è triplanare, caratterizzato da un varismo cervi cefalico più o meno accentuato, con una retroposizione della epifisi femorale superiore. Il margine superiore del collo femorale, normalmente concavo, appare appiattito; sulla superficie anterolaterale del collo femorale si sviluppa una bozza; alla giunzione tra collo e testa femorale si disegna un uncino; la testa femorale risulta eccentrica rispetto al collo nelle due proiezioni.
Tutte queste patologie se non curate portano ad una alterazione dell’anca conosciuta come artrosi secondaria.Le alterate condizioni biomeccaniche, sia del cotile che del massiccio femorale superiore, sono la causa di queste patologie.
1.3. Esami radiologici
Gli esami radiologici convenzionali consistono in una radiografia antero-posteriore del bacino in piedi (Foto 4 e 5) ed una radiografia antero-laterale in piedi ("Faux profil", Foto 6 e 7).
Questi esami permettono di valutare la congruenza articolare e la relazione tra diametro tra testa femorale e cavità acetabolare, la parete aneriore e posteriore dell'acetabolo, la copertura laterale e antero-laterale della testa femorale, la rotondità della testa femorale, e la profondità tra testa femorale e fondo dell'acetabolo.
Foto 4. Esempio di una radiografia antero-posteriore del bacino in piedi. La testa del femore è rotonda. Visibile é la parete anteriore (linea completa) e la posteriore dell'acetabolo (linea punteggiata). Questo acetabolo dimostra un'anterversione fisiologica. La relazione tra diametro del collo e della testa del femore è pure normale.
Foto 5. Esempio schematico di una radiografia antero-posteriore del bacino in piedi: (1) Linea terminalis, (2) Parete anteriore dell'acetabolo, (3) Linea ilioischiadica, (4) Parete püosteriore dell'acetabolo, e (5) Tetto dell'acetabolo.
Foto 6. Esempio di una radiografia antero-laterale in piedi ("Faux profil").
Foto 7. Esempio schematico di una radiografia antero-laterale in piedi ("Faux profil"): (1) Parete anteromediale dell'acetabolo; (2) Parete superiore dell'acetabolo come una line sclerotica; (3) Acetabular horn; (5) Collo del femore; (6) Parte posteriore e (7) superiore del trochanter major; (8) Trochanter minor; (9) Ramus ischiopubico; (8) Tuberosita ischiadica; (9) Osso pubico.
Esistono numerosissimi parametri endostali e periostali del femore. Nello studio della possibile correlazione tra anatomia e patologia, alcuni rivestono grande rilevanza:
• Femoral head offset. È la distanza misurata portando la perpendicolare all’asse anatomico diafisario passante per il centro della testa. In pratica questo indice misura in valore assoluto lo sbalzo della epifisi prossimale, risultando direttamente influenzato dalla lunghezza del collo, dalla larghezza del diametro della testa e, soprattutto, dall’angolo di inclinazione femorale.
• Femoral head position, ovvero distanza verticale tra centro della testa e livello del piccolo trocantere.
• Inclinazione del collo femorale.
Tra i parametri che definiscono la morfologia del femore prossimale l’offset femorale è quello che maggiormente condiziona la biomeccanica dell’anca in quanto influenza il valore dei momenti creati dalla forza peso e dalla forza dei muscoli abduttori intorno al centro di rotazione dell’anca. Ciò comporta una distribuzione diversa delle sollecitazioni nel senso di un loro aumento, se l’offset diminuisce; effetto opposto se l’offset aumenta. Recentemente è stato ipotizzato che alcune forme di osteoartrosi primaria
dell’anca potrebbero essere collegate ad un ridotto valore di offset femorale e, conseguentemente, ad un aumento delle sollecitazioni globali sull’articolazione che influenzerebbero la degenerazione articolare.
Il valore dell’offset femorale, così, influenza in maniera determinante le sollecitazioni imposte alla articolazione, ed è strettamente correlato all’angolo di inclinazione femorale: questi due parametri non sono sempre di così facile apprezzamento e misurazione su radiogrammi a causa della variabilità delle proiezioni radiografiche. Spesso i radiogrammi sono viziati dalla intra o extrarotazione del segmento scheletrico da esplorare, così come risultano soggetti a magnificazione radiografica di diversa entità; tutte queste distorsioni causano errori nella valutazione di questi parametri. La scelta migliore sembra quella di effettuare radiogrammi con femore in rotazione internadi 20° tanto da annullare la antiversione del collo femorale ed ottenere in questo modo una corretta valutazione dell’offset ed una corretta valutazione della inclinazione femorale, dal momento che risultano notevoli differenze nella rilevazione di questi parametri a seconda della variazione della proiezione radiografica, così come è confermato anche dal nostro studio.
Normalmente una riduzione dell’offset dopo una artroplastica di anca può essere causato dall’impiego di una componente valga, o dall’impianto in valgo della componente o, ancora, dall’impiego di un collo protesico corto. La diminuzione dell’offset femorale medializza l’inserzione dei glutei, riduce il momento abducente e, inoltre, aumenta le forze totali agenti sull’anca ed il lavoro richiesto per il passo. Questo può comportare un Trendelemburg, una limitazione del R.O.M. ed una instabilità articolare legata ad un impingement o ad una lassità muscolare. Di contro, un aumento dell’offset femorale aumenta il braccio di leva degli abduttori diminuendo la forza normalmente richiesta agli abduttori per un passo fisiologico, con una riduzione delle sollecitazioni globali imposte all’articolazione.
II. La displasia dell'anca
2.1 Introduzione
La displasia dell’anca è la diagnosi presente in una larga percentuale di pazienti giovani (<40 anni) che lamentano una disfunzione dell’anca. Molti pazienti con displasia dell’anca non sono buoni candidati per l’artroplastica a causa della giovane età, del livello di attività e della frequente assenza di significative modificazioni degenerative. I pazienti opportunamente selezionati possono trarre beneficio da altre alternative chirurgiche che migliorano i loro sintomi, possono ridurre o ritardare le modificazioni degenerative ed evitare i potenziali problemi associati alla protesi d’anca nei giovani.
Per i pazienti con displasia e avanzate alterazioni degenerative secondarie dell’anca, l’artroplastica è una forma di trattamento eccellente. Le anomalie anatomiche associate a tale condizione, tuttavia, rendono tecnicamente più complesso l’intervento di protesi d’anca. Le tecniche di artroplastica, sia per l’acetabolo sia per il femore, vengono adattate in considerazione delle specifiche anomalie anatomiche associate ai vari gradi di displasia dell’anca e alla sublussazione o alla lussazione.
2.2 Anatomia dell'anca displastica
Le anche displasiche sono accomunate da una configurazione comune di anomalie anatomiche, presenti in grado maggiore o minore, a seconda della gravità della displasia. Per quanto concerne il bacino, il vero acetabolo è tipicamente poco profondo, lateralizzato, in antiversione e deficitario nella parte anteriore e in quella superiore. Occasionalmente, l’intero bacino è iposviluppato. Per quanto riguarda il femore, la testa è in genere piccola, il collo presenta un’eccessiva antiversione e può essere corto, l’angolo cervico-diafisario è aumentato, il gran trocantere è lussato posteriormente e il canale femorale è stretto. Talvolta sono presenti problemi di retrotorsione dell’acetabolo e/o del femore, che possono portare a un conflitto anteriore. Insieme, tali anomalie portano a un’area di contatto marcatamente ridotta tra la testa del femore e l’acetabolo e alla lateralizzazione del centro di rotazione dell’anca, che potenzia il braccio della leva del peso corporeo. Di conseguenza, forze elevate vengono trasmesse attraverso un’area di superficie limitata. L’aumento delle sollecitazioni da contatto costituisce la fase preliminare di un processo che può portare in ultima istanza a modificazioni articolari degenerative. La probabilità di sviluppare un’osteoartrosi secondaria è determinata dalla gravità radiografica della displasia dell’anca.
2.3 Esami clinici
Il paziente affetto da displasia tipicamente presenta un dolore inguinale che aumenta con l’attività. Tale dolore è in parte secondario alla sublussazione della testa del femore e spesso viene riprodotto con l’iperestensione e la rotazione esterna dell’anca. Il blocco, l’intrappolamento e il cedimento sono sintomi che possono indicare una patologia labiale o condrale associata.
2.4 Esami radiologici e radiologiche supplementari
Le radiografie standard, tra cui una proiezione antero-posteriore del bacino e una laterale dell’anca, costituiscono i primi passi nella valutazione per immagini. Per i pazienti che presentano una displasia sintomatica con anomalie ossee strutturali evidenti alle radiografie, la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata (TC) non sono normalmente necessarie.
L’imaging della risonanza magnetica (Artro RM) è particolarmente efficace per la valutazione dell’anca sintomatica, in assenza di anomalie strutturali associate.
2.5 Terapia dell'anca displastica
2.5.1 Conservativa
I pazienti che presentano una displasia con sintomi modesti o nulli dovrebbero essere trattati in modo incruento. Si deve discutere con il paziente la storia naturale della displasia e si devono eseguire radiografie ogni 1 o 2 anni, al fine di monitorare l’articolazione per lo sviluppo di artrosi.
È possibile utilizzare agenti antinfiammatori non steroidei e dovrebbero essere evitate le attività ad alto impatto.
Le alternative chirurgiche dovrebbero essere riservate per i pazienti con sintomi persistenti e una grave limitazione della attività quotidiane. Escludendo le artroplastiche totali, le procedure chirurgiche che potrebbero essere indicate nelle anche displasiche comprendono gli interventi in artroscopia, l’osteotomia pelvica, l’osteotomia femorale, l’artrodesi e l’artroplastica per resezione. L’obiettivo principale di tali procedure è quello di ridurre il dolore.
Si ritiene anche che alcune osteotomie rallentino la progressione delle alterazioni degenerative secondarie, grazie alla migliore distribuzione delle forze applicate all’articolazione coxo-femorale; esse inoltre possono garantire una migliore distribuzione della riserva ossea, cosa che può facilitare un’eventuale chirurgia ricostruttiva, che si renda necessaria successivamente.
Le sequente terapie chirugiche (vedi capitoli 2.5.2 Artroscopia dell’anca, 2.5.3. Osteotomia e 2.5.3.6 Artrodesi) non vengono eseguite nella nostra clinica. I pazienti candidati per queste operazioni vengono mandati da specialisti, quali il Prof. Dr. med. R. Ganz e il PD Dr. med. C. Dora, all'Ospedale Universitario di Zurigo, alla Clinica Balgrist, che esequono molto spesso questo tipo di operazione (per altre informazioni pf. guardare nel sito http://www.balgrist.ch).
2.5.2 Artroscopia dell’anca
In casi selezionati di lieve displasia, con sintomi meccanici correlati a corpi liberi o a lesioni del labro, si può considerare l’artroscopia, ma esistono pochi lavori pubblicati sui risultati di questa procedura.
Prima di proporre l’artroscopia ai pazienti con anca sintomatica si devono escludere i problemi di retrotorsione dell’acetabolo e del femore. Tali problemi possono essere impercettibili, ma è possibile rilevarli con una radiografia antero-posteriore.
McCarthy et al. hanno riferito di 20 artroscopie in 20 pazienti affetti da lieve displasia e dolore meccanico, riproducibile in flessione e in rotazione interna. Diciotto presentavano lesioni del labbro acetabolare, 7 avevano lesioni significative della cartilagine acetabolare e 3 presentavano dei corpi liberi. Dopo un follow-up minimo di 2 anni, l’85% dei pazienti riferiva un miglioramento del dolore ed era in grado di tornare a praticare sport e attività ricreative. Tre pazienti sperimentavano un dolore persistente; 2 di essi necessitavano di una protesi d’anca.
Il debridement e il lavaggio artroscopico in presenza di alterazioni degenerative sono probabilmente una procedura meno prevedibile. Una limitazione importante dell’intervento in artroscopia è il fatto che esso non migliora le anomalie ossee dell’anca displasica.
2.5.3. Osteotomia
2.5.3.1
Introduzione
Il riorientamento delle superfici di affrontamento dell’anca è una procedura affascinante nel paziente affetto da displasia dell’anca. La maggior congruità articolare dopo il riorientamento del frammento oggetto dell’osteotomia consente una trasmissione del carico a un’area più ampia sottoposta a una forza minore. Alcune osteotomie pelviche e femorali spostano medialmente il centro di rotazione dell’anca, con conseguente attenuazione delle forze di reazione dell’anca. Si può pensare che tali modificazioni riducano il dolore e proteggano forse la cartilagine articolare dalle alterazioni degenerative. Il riorientamento articolare, specie del femore, può anche portare a un’articolarità più funzionale.
2.5.3.2 Indicazioni
Le osteotomie dovrebbero essere proposte ai pazienti giovani, con una displasia dell’anca sintomatica ma senza un’eccessiva migrazione prossimale del centro di rotazione, con un’articolarità relativamente ben conservata e lievi alterazioni degenerative della superficie articolare.
Le modificazioni secondarie nell’anca displasica sono ben classificate dal sistema di Tönnis. Nella maggior parte dei pazienti affetti da displasia dell’anca, la principale anomalia si localizza nel lato acetabolare dell’articolazione. Pertanto, l’osteotomia pelvica corregge la più importante anomalia anatomica e presenta l’ulteriore vantaggio, rispetto all’osteotomia femorale, di non creare una deformità femorale secondaria. È possibile eseguire l’osteotomia femorale in associazione a quella pelvica, quando le anomalie anatomiche femorali coesistenti sono significative. L’osteotomia femorale può occasionalmente essere indicata come procedura isolata.
2.5.3.3
Osteotomia pelvica
Sono stati descritti molti tipi di osteotomia pelvica. Le osteotomie ricostruttive hanno lo scopo di ripristinare un’anatomia e una biomeccanica dell’anca quasi normali, di migliorare i sintomi e forse di prevenire le modificazioni degenerative. Le osteotomie di salvataggio vengono eseguite per alleviare il dolore quando è impossibile ripristinare la congruenza della superficie articolare a causa di significative anomalie anatomiche.
2.5.3.4 Osteotomia periacetabolare Bernese
Fra tutte le osteotomie pelviche ricostruttive, l’osteotomia periacetabolare Bernese, sviluppata da Ganz et al. nei primi anni Ottanta, è attualmente la procedura acetabolare preferita da molti chirurghi per diverse ragioni.
I principali vantaggi dell’osteotomia Bernese sono:
- Richiede un’incisione unica.
- Viene eseguita con una serie di tagli dritti a livello extra-articolare, relativamente riproducibili.
- Consente ampie correzioni del frammento acetabolare oggetto della procedura in tutte le direzioni, compresa la rotazione laterale, quella anteriore e la medializzazione dell’anca.
- La colonna posteriore dell’emibacino resta intatta; in tal modo è necessaria una minima sintesi interna ed è possibile una deambulazione precoce senza il sussidio del gesso o di un tutore.
- La vascolarizzazione del frammento acetabolare, attraverso l’arteria glutea inferiore, viene conservata ed è possibile esaminare la parte interna dell’articolazione senza il rischio di causare un’ulteriore devascolarizzazione del frammento di osteotomia.
- Il profilo tipico del bacino non viene modificato, consentendo alle donne il normale parto vaginale. - Può essere eseguita senza disturbare il meccanismo abduttore.
L’osteotomia Bernese è indicata per i pazienti con sintomi a carico dell’anca da sovraccarico meccanico, conflitto o instabilità conseguente a una copertura acetabolare insufficiente (vedi Foto 8).
Foto 8. Esempio di una radiografia del bacino dopo un'Osteotomia Bernese a sinistra con una lateralizzazione del trocanterico major. A destra si puo' notare un'anca displastica, momentaneamente non simptomatica. (Ricevuto con permesso cortesemente da O. Hersche, R. Ganz. Die Berner periazetabuläre Beckenosteotomie zur Behandlung der residuellen Hüftdysplasie bei Adoleszenten und Erwachsenen, Kindliche Hüftdysplasie, J. Grifka und J. Ludwig, Eds. Thieme, 1998)
2.5.3.5 Osteotomia femorale
Un’osteotomia intertrocanterica è indicata quando il femore è la sede della deformità principale o quando un’osteotomia pelvica non fornisce una correzione sufficiente. L’osteotomia femorale viene eseguita insieme a quella periacetabolare in una percentuale di casi delle serie pubblicate che arriva al 27%.
L’osteotomia femorale isolata è ancora indicata in alcuni pazienti, ma devono essere soddisfatti numerosi requisiti prima di proporre tale procedura. Primo, l’osteotomia deve essere in grado di fornire una correzione soddisfacente della deformità; questo si può valutare mediante radiografie eseguite in abduzione o in adduzione, con o senza estensione dell’anca. Secondo, l’articolarità preoperatoria dovrebbe essere sufficiente a consentire un arco di movimento funzionale dell’anca dopo la correzione. Terzo, l’articolazione dovrebbe essere congruente nella posizione di correzione proposta. Infine, il posizionamento dell’anca nella correzione prevista dovrebbe garantire il benessere del paziente.
2.5.3.6 Artrodesi
L’artrodesi è raramente indicata e viene presa in considerazione solo nei pazienti con displasia monolaterale dell’anca, che non siano buoni candidati per l’osteotomia o per la protesi d’anca. Anche alcuni pazienti con displasia e disfunzione neuromuscolare (ad es. poliomielite, paralisi cerebrale) possono trarre beneficio dall’artrodesi dell’anca, ma possono ottenere esiti migliori con l’artroplastica per resezione o l’osteotomia.
2.5.3.7 Artroplastica per resezione
L’artroplastica per resezione è indicata primariamente per i pazienti con forte dolore, basse esigenze funzionali, disturbi neuromuscolari o condizioni generali non buone. Gli svantaggi principali di questa procedura sono la discrepanza nella lunghezza degli arti, il deficit muscolare, la necessità di supporti per la deambulazione, con sovraccarico degli arti superiori, il maggior consumo di ossigeno e la ridotta velocità del passo. Tuttavia, l’artroplastica per resezione può essere presa in considerazione per i pazienti con dolore refrattario, che non abbiano altre alternative chirurgiche.
2.5.3.8 Impianto di una protesi totale (artroplastica dell'anca)
La protesi totale è l’intervento d’elezione per molti pazienti con coxartrosi sintomatica allo stadio finale , conseguente alla displasia dell’anca (vedi Foto 9-10).
Le anomalie anatomiche associate nell’anca displasica aumentano la complessità dell’artroplastica dell’anca. Quando il “ bone stock ” pelvico lo consente, è consigliabile ricostruire il cotile nella normale sede anatomica dell’acetabolo o vicino ad essa. Per ottenere una sufficiente copertura ossea della componente acetabolare, il cotile deve essere medializzato o elevato, oppure deve essere applicato un innesto osseo laterale. La componente acetabolare non cementata consente una fissazione biologica con risultati potenzialmente migliori rispetto ai cotili cementati , soprattutto nei pazienti giovani. La sede della ricostruzione acetabolare e la lunghezza desiderata dell’arto influiscono sul tipo di ricostruzione femorale. Per tale ricostruzione possono essere utilizzati impianti cementati e non, a seconda del quadro clinico. In alcuni casi è richiesto un accorciamento femorale, che può essere ottenuto mediante una resezione metafisaria con un’osteotomia e avanzamento del gran trocantere o mediante un’osteotomia sottotrocanterica di accorciamento.
9. Esempio di una radiografia del bacino di una paziente con dolori cronici alle due anche per coxartorse da displasia. Stato 4 giorni dopo l'impianto di una protesi all'anca con la tecnica minimale invasiva per una coxartrose sulla base di una displasia. A destra si puo' notare un'anca displastica.
Foto 10. Esempio della stessa paziente con una radiografia assiale dell'anca sinistra dopo l'impianto di una protesi all'anca con la tecnica minimale invasiva per una coxartrose sulla base di una displasia.
I risultati dell’artroplastica totale di anca evidenziano un elevato indice di risoluzione del dolore e di miglioramento funzionale. La durata nel lungo termine della ricostruzione con artroplastica totale dell’anca cementata in tali pazienti è inferiore a quella della popolazione generale. I risultati degli impianti non cementati sono promettenti, ma sono disponibili soltanto dati limitati al medio termine.
III. Impingement femoro-acetabolare
3.1 Introduzione
L’impigment femoro-acetabolare è una patologia riconosciuta mondialmente da non molto, inclusa solo nel 2003 nel Gruppo Tedesco-Svizzero grazie alle scoperte del Prof. R. Ganz per lo studio dell’artrosi del giovane adulto, come una delle cause di artrosi di origine meccanica.
Benché le basi fisiopatologiche dei processi degenerativi a carico dell’anca displasica siano ben conosciuti, l’esatta patogenesi dell’artrosi idiopatica non è invece ancora nota. Molto studie del Prof. R. Ganz, dell’Università di Berna, hanno potuto dimostrare come il conflitto femoro-acetabolare (chiamato "L'impingement femoro-acetabolare") sembri essere il meccanismo alla base dello sviluppo dell’artrosi nella maggior parte delle anche non displasiche.
Questo concetto si basa più sul movimento che sul carico assiale a livello dell’articolazione coxo-femorale (vedi Foto 11). Oggi esistono die precisi parametri clinici, radiografici e intraoperatori che possono sia confermare la diagnosi di questa entità patologica che di instaurare un tempestivo intervento terapeutico.
A 
B
Foto 11. Esempio schematico di un'impigment femoro-acetabolare nel movimento di flessione-adduzione-rotazione interna (Foto a sinistra A). Tipica localizzazione della lesione alla testa-collo del femore dopo un conflitto con la parete anteriore dell'acetacolo (Foto a destra B). (Ricevuto cortesemente da PD Dr. Claudio Dora)
La teoria del Prof. R. Ganz implica che determinate aberrazioni morfologiche dell’anca, contatti anomali tra femore prossimale e cercine acetabolare, che si verificano nell’ultima parte dell’escursione articolare, portano a lesioni a carico della rima acetabolare e/o dell’adiacente cartilagine acetabolare. Questo fenomeno è più comunemente riscontrato in giovani adulti fisicamente attivi. Se non viene trattata la causa sottostante di conflitto, le prime lesioni condrali e del cercine continuano a progredire per esitare infi ne in processi degenerativi articolari.
Il suo meccanismo lesionale lo potremmo definire come segue: “nei movimenti di flessione-adduzione-rotazione interna ed in quelli combinati si produce un effetto di impatto diretto della interfaccia testa-collo femorale sulla porzione articolare corrispondente alla parete anteriore dell’acetabolo, che influirà, a seconda delle differenti caratteristiche morfologiche esistenti tra il femore e l’acetabolo, sul cambio di tipo degenerativo tanto del compleso capsula-labrum quanto della cartilagine articolare di entrambe le strutture”.
Esistono due meccanismi di base differenti per la produzione di un impingement femoro-acetabolare e quattro tipi base di anca (vedi Foto 12):
1) da un lato l’effetto-cam, dovuto ad una testa femorale anomala, dove nei movimenti bruschi, specialmente in flessione, si creano forze tangenziali che producono un’abrasione dall’esterno verso l’interno della cartilagine della porzione antero-superiore dell’acetabolo e l’avulsione sia del labrum che dell’osso subcondrale.
L’avulsione condrale è quella che andrà staccando il labrum inizialmente non interessato. Esistono due condizioni in cui questo processo si acutizza in maniera secondaria. Questo è il caso delle sequele dell’epifisiolisi e delle sequele delle fratture del collo del femore con maggiore-minore retroversione e varismo della testa femorale.
2) il secondo meccanismo è l’effetto-pinza, risultato del contatto lineare tra il margine acetabolare e l’interfaccia testa-collo femorale. Si tratta di una testa femorale morfologicamente normale che per impatto sul bordo acetabolare lo va deformando, portando col tempo ad una coxa protrusa o localmente ad un’eccessiva copertura anteriore.
In questo caso la prima struttura ad essere interessata sarà il labrum acetabolare. Se questo fenomeno di impattamento si prolunga nel tempo si formeranno inoltre gangli intrasostanza ed ossificazione marginale del labrum che produrrà un effetto di approfondimento e peggioramento progressivo per eccesso di copertura. Allo stesso tempo questo effetto pinza produrrà simili alterazioni sul versante postero-inferiore dell’acetabolo per un meccanismo di contraccolpo.
Se confrontiamo le lesioni condrali dell’effetto-cam con quelle dell’effetto pinza, vedremo che queste ultime si limiteranno ad un’area più piccola e lineare del margine acetabolare.
Foto 12. Da un lato l’effetto-cam impingement (a sinistra) e dall'altro l’effetto-pinza (a destra) con l'anca in estensione (A) e in flessione (B). Nell'impingement cam abbiamo con una testa del femore allargata una diminuzione dell'offset femorale con un conflitto con la parete dell'acetabolo. Nell'impingement pinza la ipercopertura della parte anteriore dell'acetabolo o una retroversion dell'acetabolo causano un conflitto femoro-acetabolare nella flessione con una testa del femore con un offset normale. Cio sono anche delle combinazioni di questi due modelli. (Ricevuto con permesso cortesemente da Christopher L. Peters and Jill A. Erickson. Treatment of Femoro-Acetabular Impingement with Surgical: Dislocation and Débridement in Young AdultsJ Bone Joint Surg Am.2006;88:1735-1741)
Per quanto riguarda i tipi di anca in cui si può produrre un effetto di impingement femoro-acetabolare, distinguiamo:
Tipo A. Articolazione coxo-femorale morfologicamente normale, in cui l’effetto di impingement si sviluppa per ipersollecitazione meccanica dovuta a bruschi movimenti ripetuti di impatto-decelerazione in attività che richiedono movimenti di estrema flesso-estensione (per esempio kick- boxing, arti marziali, calcio), con conseguente conflitto della testa femorale contro la porzione anteriore dell’acetabolo e contraccolpo nella parete posteriore. In questo caso la prima struttura ad essere interessata sarà il labrum acetabolare.
Tipo B. L’impingement si sviluppa per un dimorfismo acetabolare, come un eccesso di parete anteriore dell’acetabolo, in particolare della porzione antero-superiore, incluso un acetabolo retroverso (vedi Foto 13). Il margine antero-laterale prominente dell’acetabolo è responsabile del conflitto femoroacetabolare durante il movimento di flessione-adduzione e rotazione interna, portando col tempo ad alterazioni della componente cartilaginea e del complesso capsula-labrum (vedi Foto 14).
(Foto 13). Un paziente di 20 anni con una retroversione dell'acetabolo bilaterale. Sull'immagine del bacino in piedi anetro-posteriore si puo' notare la line piu' obliqua (linea completa), che rappresenta la parete anteriore dell'acetabolo, che incrocia la linea piu' verticale, che rappresenta la parete posteriore dell'acetabolo (liena a trattini). Questo rappresenta il cross-over sign. Il posterior wall sign é positivo perché il margine del posterior wall é mediale del centro della testa del femore (x). (Ricevuto con permesso cortesemente da K. A. Siebenrock, R. Schoeniger and R. Ganz, Osteotomy Anterior Femoro-Acetabular Impingement Due to Acetabular Retroversion: Treatment with Periacetabular Osteotomy. 2003;85:278-286. J Bone Joint Surg Am)
Foto 14. La resozanza magnetica con liquido di contrasto puo' evidenziare molto bene una lesione del labrum anteriore causando dei dolori tipici all'inguine dello sportivo (vedi freccia bianca) pur mantenedo intatta la cartilagine articolare dell'acetabolo. Vis à vis si riscontra una lesione da conflitto nella corticale della parte anteriore del collo-testa del femore (vedi freccia nera). (Ricevuto con permesso cortesemente da K. A. Siebenrock, R. Schoeniger and R. Ganz, Osteotomy Anterior Femoro-Acetabular Impingement Due to Acetabular Retroversion: Treatment with Periacetabular Osteotomy. 2003;85:278-286. J Bone Joint Surg Am)
Tipo C. Deformità dell’interfaccia testa-collo del femore, in particolare della porzione antero-superiore, che si presenta radiograficamente come un gibbo, un manico di pistola (chiamato “pistol grip sign”), causa dell’impingement femoroacetabolare. Le prime strutture ad essere interessate saranno la cartilagine della porzione antero-superiore dell’acetabolo e la zona corrispondente al gibbo antero-superiore (vedi Foto 15).
Foto 15.
Tipo D. Combinazione del tipo A e B.
La maggior parte dei pazienti che presentano anomalie femoro-acetabolari non hanno una pregressa e chiara anamnesi positiva di patologia d’anca. Le anomalie morfologiche dell’articolazione coxo-femorale in questi pazienti rappresentano molto più probabilmente la conseguenza di una piccola anomalia dello sviluppo, quale la coxa profunda, la retroversione dell’acetabolo, o uno scivolamento o spostamento epifisario (SCFE – Slipped Capital Femoral Epiphysis). Lo scivolamento o spostamento epifisario femorale sembra rappresentare un fattore di rischio per sviluppare un’artrose. Lo stesso problema esiste dopo una frattura al collo del femorale guarita con la testa del femore ruotata all’indietro. Altri possibili processi patologici che rappresentano un rischio di formare dell’aberrazioni morfologiche dell’anca isono residui di patologie infantili come il morbo di Perthes e pregressi interventi chirurgici come le osteotomie di femore.
Diverse condizioni patologiche, che interessano la cavità acetabolare, come per esempio la retroversione acetabolare, la coxa profunda, la protrusione dell’acetabolo e le deformità post-traumatiche, possono portare a cambiamenti morfologici in grado di predisporre l’anca ad un conflitto articolare.
La retroversione dell’acetabolo è stata descritta come un’apertura acetabolare orientata posteriormente rispetto al piano sagittale (vedi Foto 16). Questa può verificarsi nell’ambito di una deformazione acetabolare più complessa dell’età evolutiva, oppure puo’ essere osservata come entità isolata. La retroversione determina la protrusione del margine acetabolare anterolaterale, creando un ostacolo alla flessione e rotazione interna, tipica condizione che predispone l’anca al conflitto femoro-acetabolare. Questa situazione può peggiorare ancora di piu’ se il cingio acetabolare prominente entra in conflitto con il femore prossimale con un offset testa-collo basso, come per esempio viene osservato nelle articolazioni caratterizzate da deformità “a calcio di pistola”.
Foto 16. Esempio di una radiografia antero-posteriore in piedi una bacino con una retroversione dell'acetabolo con il tipico “cross-over sign”.
La coxa profunda (vedi Foto 17) e la protrusione acetabolare sono anche condizioni che tendono a far aumentare la relativa profondità dell’acetabolo e possono quindi causare un conflitto femoro-acetabolare.
Foto 17. Esempio di una radiografia antero-posteriore in piedi con una coxa profunda (la linea completa rappresenta la parete anteriore dell'acetabolo e quella a trattini la parete posteriore dell'acetabolo).
3.2 Diagnosi
Per la diagnosi ci si avvale dell’esame clinico e della diagnostica per immagini. Già all’anamnesi il paziente riferisce dolore all’anca irradiato all’inguine corrispondente durante e dopo l’attività fisica oppure dopo una posizione seduta prolungata.
3.2.1 Anamnese
Il conflitto femoro-acetabolare viene in genere riscontrato nei giovani adulti fisicamente attivi ed è caratterizzato da un’insorgenza lenta che si manifesta con dolore inguinale frequentemente in seguito ad un traumatismo di minima entità.
Nelle fasi iniziali della malattia il dolore è a carattere intermittente e può venire esacerbato da un carico eccessivo all’anca come ad esempio nelle attività atletiche o dopo deambulazione prolungata. Il dolore è spesso presente dopo che il paziente ha mantenuto la postura seduta per un periodo di tempo prolungato.
Diagnosi differenziale: Tendinite degli adduttori, pubalgia o da un’ernia inguinale.
3.2.2 Esame clinico
Lo studio dell’articolazione coxo-femorale spesso rivela una limitazione del movimento, specie dell’intra-rotazione e dell’adduzione in flessione.
All’esame clinico avremo test dell’impingement positivo, ovvero dolore evocato dal passaggio da un’anca flessa a 90° ad una posizione di flessione-adduzione-rotazione interna della stessa (vedi Foto 18 e 19), e test dell’apprensione positivo, con estensione-abduzione-rotazione esterna (vedi Foto 20).
Foto 18. L'impingement femoro-acetabolare (in Englese "Femoroacetabular impingement, FAI") viene indotto dal movimento dell'articolazione coxofemorale. Foto schematica: (a) Anca in estensione e (b) in flessione e rotazione interna con conflitto coxo-acetabolore. (Ricevuto con permesso cortesemente da M. Leunig, M. Beck, C. Dora, R. Ganz. Fe moroaze tabuläres Impingement als Auslöser der Koxarthrose. Orthopäde 2006 · 36:77–84)
Foto 19. Test di impingement positivo, ovvero dolore evocato dal passaggio da un’anca flessa a 90° ad una posizione di flessione-adduzione-rotazione interna della stessa. (Ricevuto cortesemente da PD Dr. Claudio Dora)
Occasionalmente si può verifi care anche un conflitto postero-laterale. Il test di provocazione per stimolare quest’ultimo tipo di conflitto viene eseguito con il paziente in posizione supina sul bordo del lettino e gli arti inferiori “a penzoloni” dal fondo del lettino in modo tale da determinare un’estensione (chiamato test di „apprehension“).
Foto 20. Il test di apprehension con una manovra di extra-rotazione in estensione determina un intenso dolore profondo a livello inguinale tale reazione è indicativa di conflitto postero-inferiore. (Ricevuto cortesemente da PD Dr. Claudio Dora)
3.2.3 Esame radiologico
L’indagine radiografica delle anche in questi soggetti è per lo più normale, conseguentemente essi vengono sottoposti a valutazioni diagnostiche molto ampie nonché a modalità terapeutiche chirurgiche inadeguat. Generalmente, in tutti i pazienti con sintomatologia suggestiva di conflitto femoro-acetabolare viene realizzata di routine un’indagine radiografica in piedi antero-posteriore ottenuta con il paziente in stazione eretta ed una proiezione laterale dell’anca.
La proiezione antero-posteriore ottimale viene ottenuta quando il coccige risulta orientato verso la sinfisi pubica e si ha tra queste due strutture una distanza di 1 o 2 cm. Ad una prima osservazione le lastre potranno apparire normale. Tuttavia, un’osservazione attenta potrà rivelare la presenza di alcune anomalie, come il riscontro di una prominenza ossea di norma a livello della giunzione antero-laterale tra testa e collo femorali meglio visibile nella proiezione laterale, una riduzione dell’offset a livello della giunzione testa-collo e modificazioni della rima acetabolare quali l’osso acetabuli o la doppia linea con ossificazione del cercine. L’esame accurato del collo femorale potrebbe rivelare la presenza di cavità erniarie che riteniamo indicative di conflitto (vedi Foto 21 e 22).
Foto 21. Esempio di una radiografia con unimpingement di tipo cam. L'immagine a sinistra del bacino antero-posteriore in piedi mostra una mancanza di sfericità della testa del femore con una protusione al di fuori del cerchio. L'immagine a destra dell'anca di lato mostra la mancanza di sfericità della testa. (Ricevuto cortesemente da M. Beck, M. Kalhor, M. Leunig, R. Ganz. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1012-18)
Foto 22. Esempio di una radiografia con unimpingement di tipo pinza, che mostra una coxa profunda con ossificazioni del labrum acetabolare: L'immagine sinistra antero-posteriore e quella destra dell'anca di lato. La testa del femore è sferica in entrambi i piani radiografici. (Ricevuto cortesemente da M. Beck, M. Kalhor, M. Leunig, R. Ganz. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1012-18)
Le modificazioni morfologiche che interessano la cavità acetabolare e/o il femore prossimale – come la retroversione, una copertura anteriore relativamente esuberante, la coxa profunda, la protrusione acetabolare, la coxa vara, la coxa valga estrema o delle volte anche una subdola displasia, possono essere evidenziate all’osservazione sistematica delle radiografie in piedi antero-posteriore.
All’esame radiologico, nelle proiezioni in AP di bacino, assiale pura e falso profilo di Lequesne-Sêze, si possono osservare alcuni segni patognomonici, quali: il “cross-over sign” o segno del laccio (tipo B), il “pistol grip” o segno del manico di pistola o del gibbo (tipo C e D).
L’esame radiografico permette inoltre di valutare lo stadio degenerativo dell’anca affetta, che noi valutiamo secondo la classificazione di Tönnis (vedi Foto 23).
Foto 23. Classificazione dell'artrose di Tönnis.
Altri aspetti da valutare sono inoltre l’eventuale presenza di una retroversione della testa femorale, di una coxa vara, o esiti di epifisiolisi o Perthes, tutti fattori che peggiorano la situazione.
Noi chiediamo regolarmente la realizzazione di un esame di artro-risonanza in sequenza radiale in grado di generare immagini di qualità elevata per lo studio del cercine e della cartilagine acetabolare. L’artro-risonanza è anche in grado di rilevare o confermare la nonsfericità della testa femorale, un ridotto offset del collo, la presenza di una cavità erniaria oppure l’ossificazione del cercine acetabolare: tutti fenomeni conseguenti al conflitto.
Le indagini di artro-risonanza hanno una grande sensibilità e specifi cità nella rilevazione delle lesioni sia del cercine che del tessuto cartilagineo, ma presentano invece dei limiti nell’individuazione di fessurazioni cartilaginee non distaccate.
La TAC e l’RMN, con tagli coronali, sagittali e trasversali, saranno utili nel precisare le diverse alterazioni presenti nell’anca affetta e nel facilitare quindi lo studio preoperatorio dell’intervento chirurgico (vedi Foto 24).
Foto 24. Resonaza magnetica con la tecnica aperta che mostra un anca in flessione con un conflitto femoro-acetabolare tra la testa e il collo del femore contro la parete anteriore dell'acetabolo. Qui un esempio di un paziente di 16 anni con una retroversione delll'acetabolo. (Ricevuto con permesso cortesemente da K. A. Siebenrock, R. Schoeniger and R. Ganz, Osteotomy Anterior Femoro-Acetabular Impingement Due to Acetabular Retroversion: Treatment with Periacetabular Osteotomy. 2003;85:278-286. J Bone Joint Surg Am)
A volte si può ricorrere anche all’Artrorisonanza con Gadolinio, in particolare nelle sospette rotture del labrum.Il progredire delle conoscenze circa la patologia dell’impingement femoro-acetabolare, e l’introduzione di nuove tecniche mini-invasive, ha portato allo sviluppo di diverse opzioni terapeutiche tra il trattamento conservatore e la protesi totale di anca. La scelta della tecnica terapeutica si avvale della classificazione di Tönnis circa le alterazioni degenerative dell’anca.
3.3 Terapia
Il trattamento chirurgico del conflitto femoro-acetabolare è incentrato sulla realizzazione di un maggiore spazio per l’escursione articolare e la risoluzione dell’impatto della testa del femore contro il cercine acetabolare. Si propone una precoce correzione chirurgica del conflitto femoro-acetabolare che, oltre a permettere la risoluzione del quadro sintomatico, può essere in grado di rallentare la progressione del processo degenerativo nei pazienti giovani.
Le opzioni terapeutiche vanno dall’artroscopia dell'anca (vedi Foto 25), nelle fasi iniziali (grado 0 e 1 di Tönnis), all'osteocondroplastica femoro-acetabolare per via anteriore (grado 1 e 2 di Tönnis, vedi Foto 26-), all'osteotomie di correzione femorale e acetabolare (grado 1 e 2 di Tönnis, vedi capitolo 2.5), cosi come alla protesi di anca di superficie o totale, negli stadi avanzati (grado 3 di Tönnis, vedi rubrica MIS Huefte e capitolo 2.5).
3.3.1 Artroscopia dell’anca
Foto 25. Esempio di un'immagine dall'artroscopia dell'anca dimostra un impingement femoro-acetabolare nella parte anero-superiore de collo del femore (FH, Testa del femore; IL, impingement femoro-acetabolare; C, capsula).
3.3.2 Osteocondroplastica femoro-acetabolare
Il Prof. R. Ganz e suoi collaboratori hanno descritto l’accesso chirurgico per il trattamento del confl itto femoro-acetabolare. In breve, questo prevede il posizionamento del paziente in decubito laterale. L’articolazione viene esposta anteriormente per via trocanterica e quindi lussata nella medesima direzione, rispettando, al tempo stesso, l’integrità dei muscoli rotatori esterni, incluso il piriforme (vedi Foto 26). Questa manovra consente di proteggere in toto l’apporto vascolare alla testa del femore (vedi Foto 27).
Foto 26. Schema dell'osteotomia del gran trocantere. (Ricevuto con permesso cortesemente da Norman Espinosa, Dominique A. Rothenfluh, Martin Beck, Reinhold Ganz and Michael Leunig, Treatment of Femoro-Acetabular Impingement: Preliminary Results of Labral Refixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88:925-935)
Foto 27. Schema della perfusione della testa del femore che avviene principalmente dal Ramus ascendens der A. circumflexa femoris medialis. La conoscenza dell'anatomia è indispensabile per esguire questo tipo di operazione senza mettere in pericolo la perfusione della testa del femore. (Ricevuto con permesso cortesemente da PD Dr. M. Leunig)
Dopo aver eseguito una capsulotomia a Zeta l’anca viene esposta e quindi esaminata con attenzione. La lussazione chirurgica dell’articolazione consente una visione a 360° della testa femorale e dell’acetabolo per un’accurata ispezione. Viene quindi identifi cata la sede di confl itto e controllato sia il cercine che la cartilagine della cavità acetabolare al fi ne di rilevare le possibili lesioni.
Il trattamento chirurgico si basa essenzialmente sulla rimozione di qualsiasi porzione non sferica della testa femorale, migliorando l’offset femorale e la conseguente libertà di movimento (vedi Foto 28 e 29).
Foto 28. Esempio intraoperativo di un paziente con un'impingement femoroacetabolare. In questa foto si puo' vedere la testa del femore lussata dall'articolazione. Si puo' notare molto bene la porzione non sferica della testa/collo del femore che causa un conflitto con la parete anteriore dell'acetabolo e una diminuzione dell'offset femorale. (Ricevuto con permesso cortesemente da PD Dr. M. Leunig)
L’osteocondroplastica del collo femorale riveste particolare importanza nella risoluzione del conflitto “a cam”. Nell’osteocondroplastica del collo occorre riconoscere e proteggere adeguatamente i vasi del retinacolo, principale fonte vascolare della testa femorale, visibili nel loro punto di ingresso nella porzione superiore del collo femorale.
Foto 29. Esempio post-operativo di un paziente con un'impingement femoroacetabolare. In questa foto si puo' vedere la testa del femore dopo un'osteocondroplastica, che rimuovendo la prominenza ossea nella porzione extra-articolare della testa femorale, elimina il conflitto e aumenta l'offset femorale. (Ricevuto con permesso cortesemente da PD Dr. M. Leunig)
Nel conflitto “a pinza” viene ridotta l’eccessiva copertura anteriore mediante rimozione della prominenza ossea a livello del cercine, oppure eseguendo un'osteotomia periacetabolare. La cartilagine articolare, che ricopre il cercine nella zona di eccessiva copertura, è spesso di consistenza morbida e a volte addirittura distaccata. Mediante l’uso di un uncino è possibile arrotolare la cartilagine come se fosse un tappeto da pavimento (vedi Foto 30). Viene rimossa anche la porzione di cercine acetabolare lacerata o degenerata, rifissando il rimanente frammento – se sufficientemente dimensionato – mediante l’impiego di ancorette (vedi Foto 31).
Foto 30. Esempio di un'immagine intraoperativa che dimostra l'acetabolo con una lesione del labrum nella parte antero-superiore. Si puo' vedere come l'uncinetto mostra la parte lesa del labrum. Sotto l'uncinetto si puo' vedere la testa del femore lussata dall'articolazione. (Ricevuto cortesemente da PD Dr. Claudio Dora)
Foto 31. L'immagine alla sinistra mostra un semi-bacino schematizzato con una retroversione dell'acetabolo e con un'ipercopertuta eccessiva della parete anteriore dell'acetabolo. L'immagine alla destra mostra il risultato chirurgico, che dopo avere mobilizzato il labrum, ha potuto rimuovere la parte ossea eccessiva. (Ricevuto con permesso cortesemente da Norman Espinosa, Dominique A. Rothenfluh, Martin Beck, Reinhold Ganz and Michael Leunig, Treatment of Femoro-Acetabular Impingement: Preliminary Results of Labral Refixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88:925-935)
L’osteocondroplastica, che viene eseguita rimuovendo la prominenza ossea nella porzione extra-articolare della testa femorale, viene realizzata proprio allo scopo di aumentare l’offset creando al tempo stesso una migliore “cintura” a livello della giunzione testa-collo (vedi Foto 32-37).
Dopo avere completato la plastica femorale ed acetabolare, si procede alla riduzione dell’anca e al controllo del ROM che deve risultare libero da conflitto. Nell’eventualità in cui venisse rilevato un residuo confl itto si procederà alla rimozione di un’ulteriore porzione di tessuto osseo in esubero. Per migliorare ulteriormente le distanze e risolvere il confl itto extra-articolare, se necessario, si esegue un avanzamento trocanterico oppure un’osteotomia di collo o intertrocanterica.
Foto 32. Esempio di una radiografia del bacino in piedi ap di un paziente di 26 anni con dolori cronici all'inguine destro. Il paziente ha un test di Impingement positivo a destra. L'immagine mostra un'ipercoperatura della testa del femore e una diminuzione dell'offset dell'anca destra.
Foto 33. Esempio di una radiografia assiale dell'anca destra dello stesso paziente di 26 anni con dolori cronici all'inguine destro. L'immagine mostra un'ipercoperatura della testa del femore e una diminuzione dell'offset dell'anca destra.
Foto 34. Esempio di un'immagine di Dünn del bacino dello stesso paziente di 26 anni con dolori cronici all'inguine destro. L'immagine mostra una diminuzione dell'offset dell'anca destra simtomatica. L'anca sinistra mostra anche le stesse patologia.
Foto 35. Lo stesso paziente di 26 anni due giorni dopo l'operazione: Il paziente è stato sottoposto ad una lussazione chirurgica dell'anca destra a cielo apero attraverso una osteotomia del gran trocantere. Con questa manovra chirurgica sono stati effettuati i seguenti interventi: una osteocondroplastica della testa-collo del femore per migliorare il conflitto femoro-acetabolare, una mobilizzazione del labrum acetabolare per eseguire un'ezsisione parziale del ciglio dell'osso della parete antero-superiore dell'acetabolo sequita poi da una refissazione del labrum con tre Mitek ankers, ed infine una reosteosintese del gran tracantere con due viti.
Foto 36. Esempio di una radiografia assiale dopo l'operazione all'anca destra dello stesso paziente di 26 anni con dolori cronici all'inguine destro. L'immagine mostra un miglioramento della copertura dell'acetabolo, la refissazione del labrum con tre Mitek ankers e la reosteosintese del gran tracantere con due viti.
Foto 37. Esempio di un'immagine di Dünn del bacino dello stesso paziente di 26 anni 2 giorni dopo l'intervento chirurgico. L'immagine mostra una riconstruzione dell'offset dell'anca destrala e la refissazione del labrum con tre Mitek ankers.
3.3.3 Osteotomie di correzione femorale e acetabolare
Vedi capitolo 2.5
3.3.4 Impianto di una protesi dell'anca di superficie o totale
Vedi rubrica "Impianto di una protesi con tecnica minimale invasiva" e capitolo 2.5
P.S. Ulteriori informazioni sull’impianto di protesi del ginocchio minimamente invasive con navigazione computerizzata o anche su ulteriori trattamenti del reparto ortopedico-traumatologico di medicina sportiva dell’ospedale Oberengadin si trovano sul sito internet:
www.orthopaedie-samedan.ch
www.orthopaedie-samedan.ch
5th International Practical MIS Navigation Knee -and MIS Hip Training Course
24th – 26th January 2008
http://www.orthopaedie-samedan.ch/navievent.html
4th International Practical MIS Knee Navigation –
and MIS Hip – Training Course
11th – 13th January 2007
